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スポーツ安全保険事故通知フォーマット

スポーツ安全保険加入者で事故があった方は、速やかに下記フォーマットを使い、メール通知下さい。

被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害(熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。)による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。 

スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、(    )内を全てご記入下さい。*は必須

【ケガをされた方】

氏名カナ  姓(       ) 名(       )
郵便番号〒(      )-(      )
都道府県(      )
市区町村(      )
町名/丁目/番地(                          )
ビル・会社・マンション名(                                )
電話番号[いずれか必須]

携帯(      

自宅(      

勤務先(      

日中のご連絡(携帯or自宅or勤務先←いずれかを〇


【事故の内容】
事故の年月日と何時頃か(     年   月   日     時頃)
活動区分(団体活動中or団体活動場所への経路往復中)←いずれかを〇

事故の場所(全角25文字以内)

都道府県(    )

〇〇体育館等(                        )

 事故の場所の記入例 は一番下


事故の詳細状況

何をしているとき(                        )

何が起きて(                        )

どのようになったか(                        )

 事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内



ケガの部位(               )

ケガの症状(傷病名)例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。(                  )

入院の有無(見込み含む)

( 有・無 )いずれかを〇



事故の場所の記入例

■団体活動中の場合

  • 〇〇体育館
  • ○○河川敷第1グラウンド
  • ○○公民館
  • ○○町1丁目交差点
  • 県道123号線の○○町付近側道
  • ○○町○○消防署脇の私道

※位置が特定できる情報を記載してください。



事故の詳細状況の記入例

    何をしているとき
     ○○バレーボールクラブとの練習試合中
    何が起きて
     味方レシーバーと衝突して
    どのようになったか
     右アキレス腱を断裂した
    何をしているとき
     自転車で活動場所に向かう途中
    何が起きて
     前方歩行者を避けようとしたところ
    どのようになったか
     ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した


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