スポーツ安全保険事故通知フォーマット
- 2019/03/25
- 16:25
被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害(熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。)による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。
スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、( )内を全てご記入下さい。*は必須
【ケガをされた方】
*氏名カナ 姓( ) 名( )
*郵便番号〒( )-( )
*都道府県( )
*市区町村( )
*町名/丁目/番地( )
ビル・会社・マンション名( )
*電話番号(自宅or勤務先or携帯)←いずれかを〇( - - )
昼間の連絡先(自宅or勤務先or携帯)←いずれかを〇( - - )
【事故の内容】
*事故の年月日と何時頃か( 年 月 日 時頃)
*活動区分(団体活動中or往復中)←いずれかを〇
*事故の場所(全角25文字以内)( )
*事故の詳細状況何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。 事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内
*ケガの部位( )
*ケガの種類(傷病名)例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。( )
*医療機関名※各全角25文字以内
1.( )
複数通われた場合は、下記に2つ目以降の医療機関を記載してください。
2.( )
3.( )
治療状況(見込み)
入院( 有・無 ) 通院( 有・無 )いずれかを〇
事故の詳細状況の記入例
■ 団体活動中の場合
サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足(左足)をくじいて捻挫をした。
野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。
チーム全員で貸し切りバスにて試合場所に移動中、前方の車に衝突し、その弾みで前の座席に頭部を強く打ち裂傷を負った。
■ 往復中の場合
帰宅中、交差点を横断していたところ、左から来た車に足をひかれ、右足の親指を骨折した。
自転車で活動場所に向かう途中、前方歩行者を避けようとしたところ、ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した。
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