スポーツ安全保険事故通知フォーマット

スポーツ安全保険加入者で事故があった方は、速やかに、下記フォーマットを使い、メール通知下さい。

被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害（熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。）による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。 

スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、（　　　　）内を全てご記入下さい。＊は必須

【ケガをされた方】

＊氏名カナ　　姓（　　　　　　　）　名（　　　　　　　）
＊郵便番号〒（　　　　　　）-（　　　　　　）
＊都道府県（　　　　　　）
＊市区町村（　　　　　　）
＊町名/丁目/番地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）
ビル・会社・マンション名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊電話番号（自宅or勤務先or携帯）←いずれかを〇（　　　　-　　　　　-　　　　　）
昼間の連絡先（自宅or勤務先or携帯）←いずれかを〇（　　　　-　　　　　-　　　　　）

【事故の内容】
＊事故の年月日と何時頃か（　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時頃）
＊活動区分（団体活動中or往復中）←いずれかを〇

＊事故の場所（全角25文字以内）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊事故の詳細状況何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。 事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内

＊ケガの部位（　　　　　　　　　　　　　　　）

＊ケガの種類（傷病名）例：骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊医療機関名※各全角25文字以内
1.（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
複数通われた場合は、下記に２つ目以降の医療機関を記載してください。 
2.（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

3.（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

治療状況（見込み）

入院（　有・無　）　通院（　有・無　）いずれかを〇

事故の詳細状況の記入例
■ 団体活動中の場合

サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足（左足）をくじいて捻挫をした。

野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。

チーム全員で貸し切りバスにて試合場所に移動中、前方の車に衝突し、その弾みで前の座席に頭部を強く打ち裂傷を負った。

■ 往復中の場合

帰宅中、交差点を横断していたところ、左から来た車に足をひかれ、右足の親指を骨折した。

自転車で活動場所に向かう途中、前方歩行者を避けようとしたところ、ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した。