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スポーツ安全保険事故通知フォーマット

スポーツ安全保険加入者で事故があった方は、速やかに下記フォーマットを使い、メール通知下さい。

被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害(熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。)による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。 

スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、(    )内を全てご記入の上、メール送信下さい。*は必須


氏名カナ  姓(       ) 名(       )
【ケガをされた方】
郵便番号〒(      )-(      )
都道府県(      )
市区町村(      )
町名/丁目/番地(                              
ビル・会社・マンション名(                              )
電話番号(自宅or勤務先or携帯)←いずれかを残し他を削除(    -     -     )
昼間の連絡先(自宅or勤務先or携帯)←いずれかを残し他を削(    -     -     )


【事故の内容】
事故の年月日と何時頃か(    年   月   日   時頃)
活動区分(団体活動中or往復中)←いずれかを〇

事故の場所(全角25文字以内)(                        )
事故の詳細状況何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。 事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内



ケガの部位(               )

ケガの種類(傷病名)例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。(                  )
医療機関名※各全角25文字以内
1.
(                 )
複数通われた場合は、下記に2つ目以降の医療機関を記載してください。 
2.
(                 )

3.(                 )

治療状況(見込み)

入院( 有 ・ 無 ) 通院( 有 ・ 無 )いずれかを残し他を削除
事故の詳細状況の記入例
 団体活動中の場合

  • サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足(左足)をくじいて捻挫をした。
  • 野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。
  • チーム全員で貸し切りバスにて試合場所に移動中、前方の車に衝突し、その弾みで前の座席に頭部を強く打ち裂傷を負った。

 往復中の場合

  • 帰宅中、交差点を横断していたところ、左から来た車に足をひかれ、右足の親指を骨折した。
  • 自転車で活動場所に向かう途中、前方歩行者を避けようとしたところ、ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した。


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