スポーツ安全保険事故通知フォーマット
- 2022/04/01
- 16:25
被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害(熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。)による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。
スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、( )内を全てご記入下さい。*は必須
【ケガをされた方】
*氏名カナ 姓( ) 名( )
*郵便番号〒( )-( )
*都道府県( )
*市区町村( )
*町名/丁目/番地( )
ビル・会社・マンション名( )
*電話番号[いずれか必須]
携帯( )
自宅( )
勤務先( )
日中のご連絡(携帯or自宅or勤務先)←いずれかを〇
【事故の内容】
*事故の年月日と何時頃か( 年 月 日 時頃)
*活動区分(団体活動中or団体活動場所への経路往復中)←いずれかを〇
*事故の場所(全角25文字以内)
都道府県( )
〇〇体育館等( )
事故の場所の記入例 は一番下
*事故の詳細状況
何をしているとき( )
何が起きて( )
どのようになったか( )
事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内
*ケガの部位( )
*ケガの症状(傷病名)例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。( )
*入院の有無(見込み含む)
( 有・無 )いずれかを〇
事故の場所の記入例
■団体活動中の場合
- 〇〇体育館
- ○○河川敷第1グラウンド
- ○○公民館
■団体活動場所への経路往復中の場合
- ○○町1丁目交差点
- 県道123号線の○○町付近側道
- ○○町○○消防署脇の私道
※位置が特定できる情報を記載してください。
事故の詳細状況の記入例
■団体活動中の場合
- 何をしているとき
○○バレーボールクラブとの練習試合中
何が起きて
味方レシーバーと衝突して
どのようになったか
右アキレス腱を断裂した
■団体活動場所への経路往復中の場合
- 何をしているとき
自転車で活動場所に向かう途中
何が起きて
前方歩行者を避けようとしたところ
どのようになったか
ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した
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