スポーツ安全保険事故通知フォーマット

スポーツ安全保険加入者で事故があった方は、速やかに、下記フォーマットを使い、メール通知下さい。

被保険者が、急激で偶然な外来の事故により被った傷害（熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む。）による死亡、後遺障害、入院、手術、通院が対象となります。 

スポ安ねっとにて下記情報を送信しますので、（　　　　）内を全てご記入下さい。＊は必須

【ケガをされた方】

＊氏名カナ　　姓（　　　　　　　）　名（　　　　　　　）
＊郵便番号〒（　　　　　　）-（　　　　　　）
＊都道府県（　　　　　　）
＊市区町村（　　　　　　）
＊町名/丁目/番地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ビル・会社・マンション名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊電話番号[いずれか必須]

携帯（　　　　　　）

自宅（　　　　　　）

勤務先（　　　　　　）

日中のご連絡（携帯or自宅or勤務先）←いずれかを〇

【事故の内容】
＊事故の年月日と何時頃か（　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時頃）
＊活動区分（団体活動中or団体活動場所への経路往復中）←いずれかを〇

＊事故の場所（全角25文字以内）

都道府県（　　　　）

〇〇体育館等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 事故の場所の記入例 は一番下

＊事故の詳細状況

何をしているとき（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

何が起きて（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

どのようになったか（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 事故の詳細状況の記入例 は一番下※全角500文字以内

＊ケガの部位（　　　　　　　　　　　　　　　）

＊ケガの症状（傷病名）例：骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症 ※全角25文字以内 ※死亡事故の場合、「死亡」と記載してください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＊入院の有無（見込み含む）

（　有・無　）いずれかを〇

事故の場所の記入例

■団体活動中の場合

• 〇〇体育館
• ○○河川敷第１グラウンド
• ○○公民館

■団体活動場所への経路往復中の場合

• ○○町１丁目交差点
• 県道１２３号線の○○町付近側道
• ○○町○○消防署脇の私道

※位置が特定できる情報を記載してください。

事故の詳細状況の記入例

■団体活動中の場合

何をしているとき
　○○バレーボールクラブとの練習試合中
何が起きて
　味方レシーバーと衝突して
どのようになったか
　右アキレス腱を断裂した

■団体活動場所への経路往復中の場合

何をしているとき
　自転車で活動場所に向かう途中
何が起きて
　前方歩行者を避けようとしたところ
どのようになったか
　ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した